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甘肃省民政厅关于印发《甘肃省养老服务评估暂行办法》的通知
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发布时间:2015-07-21

各市(州)民政局、兰州新区社保局、甘肃矿区民政局:

     《甘肃省养老服务评估暂行办法》已经厅务会议审议通过,现印发你们,请结合实际遵照执行。

     附件:1、《甘肃省养老服务评估申报表(样表)》

        2、《甘肃省老年人能力评估表》

        3、《甘肃省老年人能力评估报告》

                        甘肃省民政厅

                          2015年6月15日

 

  

甘肃省养老服务评估暂行办法

第一章    总    则

  第一条    为规范养老服务评估工作,保障老年人养老服务需求,根据《甘肃省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(甘政发〔2014〕50号)和民政部《关于推进养老服务评估工作的指导意见》(民发〔2013〕127号)精神,结合我省实际,特制定本办法。

     第二条    本办法所称养老服务评估,是为了给符合条件的老年人提供特定服务或赋予相应资格等需要,根据老年人的申请,由评估组织或专业人员依据有关标准和规程,对其生理、心理、精神、经济条件和生活状况等进行的综合分析评价工作。

     本办法所称老年人是指年满60周岁及以上的公民。

     第三条    养老服务评估结果可作为政府购买居家养老服务、申请养老服务及护理等补贴、确定照料护理等级、开展健康管理的重要依据。

     第四条    开展养老服务评估,应当坚持权益优先、自愿申请,政府指导、社会参与,客观公正、科学规范的原则。

             

  第二章   评估对象和评估内容

     第五条    具有当地户籍的城乡特困老年人,重度残疾、失独家庭老年人及生活困难的失能、半失能等老年人,享受低保且子女无力赡养及低收入家庭的老年人,重点优抚对象、劳模、老专家等有特殊贡献的老年人,为享受特定服务和获得相应资格,需申请进行养老服务评估。

     第六条    评估内容:

     (一)能力状况。从日常生活活动、精神状况、感知觉与沟通、社会参与4个方面进行综合评估。所需健康体检结果由二级以上医院出具。

     (二)经济状况。家庭经济收入状况的评估,可参照当地“三无”、低保、五保及低收入家庭有关标准进行。

     (三)居住状况。对评估对象居住情况进行调查,了解掌握老年人的生存条件。

     (四)需求状况。对评估对象及其家庭进行调查,以区分其在服务形式和类别上的意愿。

     第七条    评估对象的能力状况依据民政部发布的《老年人能力评估》(MZ/T  039-2013)行业标准进行评价,其经济状况、居住状况及需求状况等方面的评估标准,各地可根据当地财力状况、生活水平、养老资源、服务补贴制度等情况综合制定。               

第三章    评估组织

     第八条    市、县民政部门负责指导、协调本辖区内的养老服务评估工作。

     乡镇政府(街道办事处)应成立相应的评估组织或委托第三方社会组织,具体负责养老服务评估工作。

     第九条    评估组织应由医疗卫生机构、福利机构或社区符合条件的人员组成。评估人员一般不少于5名,其中60%以上的应当具有医学或护理学背景,或获得助理社会工作师、中级养老护理员及以上资格。

第四章    评估流程

     第十条    申请。有养老服务需求的老年人,可向乡镇政府(街道办事处)提出书面或口头申请,并填写《甘肃省养老服务评估申报表》。

     评估申请由老年人本人或者代理人提出,无民事行为能力或者限制民事行为能力的老年人可由其监护人提出,并提交下列资料:

    1、评估申请表;

    2、身份证原件和复印件;

    3、户口薄原件和复印件;

    4、其他可证明身份的材料原件和复印件。

     第十一条    评估。乡镇政府(街道办事处)对申请材料进行审核后,在10个工作日内完成评估。

     每次评估由2名以上评估员同时进行。评估员通过询问被评估者或者照顾者,对申请人身体状况进行逐项评估,最终确定老年人能力等级并形成评估报告。评估结果由评估人员签字确认,同时由信息提供者签名。

     评估一般在固定场所进行,但对于行动不便且无人照料的老年人,应当提供上门服务。

     第十二条    公示。对申请领取养老服务补贴的,评估结果在申请人户籍所在的行政村(社区)张榜公示5个工作日;公示无异议的,将评估意见和有关材料上报县级民政部门审核。申请其他养老服务的评估结果,评估组织和个人不得外泄。

     第十三条    审核。县级民政部门对上报材料行进审核,符合条件的作为提供相关服务或赋予相应资格的依据,并书面告知,不予核准的书面说明理由。县级民政部门认为必要时,可对评估结果进行抽查。

     第十四条    建档。县级民政部门、乡镇政府(街道办事处)应当建立相关档案,建立工作台账,留存备查。               

     第十五条    评估对象或者利害关系人对乡镇政府(街道办事处)评估结果有异议的,可在5个工作日向所在的县级民政部门申请复核。县级民政部门应当在收到申请的5个工作日内联系申请人,约定复核时间、地点及有关事项,并在收到申请的10个工作日内完成复核,将复核结果书面通知申请人。

     县级民政部门可成立评估组织或委托第三方社会组织进行复核。复核结果为最终评估结论。

          

第五章    保障机制

     第十六条    养老服务实行动态评估。老年人在初始评估后,应区别享受服务情况及能力状况,由各地根据实际确定是否进行再次评估及评估时间。若出现特殊情况导致能力发生变化时,应即时进行评估。

     第十七条 各地应通过政府购买服务等方式,建立养老服务评估经费保障机制,评估所需费用可申请列入本级财政预算。 

     第十八条    县级以上民政部门应当组建养老服务评估专家队伍,为评估和复核工作开展技术指导,提供人才支持。乡镇政府(街道办事处)应当加强评估队伍建设,选择责任心强、业务素质过硬的人员参与评估。

     第十九条    县级以上民政部门应建立养老服务评估信息库,实现信息共享和动态管理。加强对评估工作的管理,对评估工作进行抽查,对评估不规范的行为,予以纠正并向社会公开。

第六章    附    则

     第二十条    本办法由省民政厅负责解释。

     第二十一条    本办法自发布之日起施行,有效期两年。

 

 

    

附件 1

            甘肃省养老服务评估申报表(样表)

        填报单位:  市(州)     县(市、区)    镇(街)    村(社区)


姓名


评估原因

接受服务前初评□      接受服务后的常规评估□    状况变化后即时评估□     因评估结果有疑问的复评□ 

性别

    

出生日期

□□□□□□月  □□

身份证号

    □□□□□□□□□□□□□□□□□□

婚姻状况

未婚□    已婚□    丧偶□    离婚□    未说明的婚姻状况□

家庭住址/电话


经济主要来源

退休金/养老金□    子女赡养□    亲友资助□    各类补贴资金□

身份类型

“三无”□    低保□    低保边缘□    “三老”优抚对象□    失独老人□    建国前老党员□    高龄□    孤寡□    空巢□    百岁老人□    其他□

居住状况

独居□    与配偶/伴侣居住□    与子女居住□    与父母居住□    与兄弟姐妹居住    与其他亲属居住□    与非亲属关系的人居住□    养老机构□

医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险    城镇居民基本医疗保险    新型农村合作医疗    贫困救助  商业医疗保险    全公费    全自费     其他     

重大疾病


身体状况

正常□     半失能(智)□       完全失能(智)□

申请服务

根据各地提供的服务项目自行确定。

评估结论

村(社区)负责人签字:       (盖章)   年  月  日

经核对信息、实地查看及评估,该老年人能力最终等级评估为□能力完好、□轻度失能、□中度失能、□重度失能。

                       (盖章)

评估员签字:        乡镇(街道)负责人签字:

                  年     月     日                                    

 

县(市、区)民政部门意见:     


               (盖章)   年  月  日


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

                  甘肃省老年人能力评估表


1    日常生活活动


1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程



10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)

5分,  需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)

0分,  需极大帮助或完全依赖他人,或有留置胃管

1.2洗澡

5分,  准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程

0分,  在洗澡过程中需他人帮助

1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等


5分,  可自己独立完成

0分,  需他人帮助

1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带


10分,可独立完成

5分,  需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)

0分,  需极大帮助或完全依赖他人


1.5大便控制


10分,可控制大便

5分,  偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示

0分,  完全失控

1.6小便控制


10分,可控制小便

5分,  偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示

0分,  完全失控,或留置导尿管

1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

10分,可独立完成

5分,  需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)

0分,  需极大帮助或完全依赖他人

1.8床椅转移


□分

15分,可独立完成

10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)

5分,  需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)

0分,  完全依赖他人

1.9平地行走


□分

15分,可独立在平地上行走45m

10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)

5分,  需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)

0分,  完全依赖他人

1.10上下楼梯


□分

10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)

5分,  需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)

0分,  需极大帮助或完全依赖他人

1.11日常生活活动总分

□分

以上10个项目得分之和

1    日常活动分级



□级

0能力完好:总分100分

1轻度受损:总分61-99分

2中度受损:总分41-60分

3重度受损:总分≤40分


2    精神状态评估


2.1认知功能





测验

“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗

(1)画钟测验:“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10点45分






(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”

答:_______、________、________(不必按顺序)

□分

0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词

1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词

2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆

2.2攻击行为


□分

0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)

1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为

2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为

2.3抑郁症状


□分

0分,无

1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分,有自杀念头或自杀行为

2.4 精神状态总分

□分

上述3个项目得分之和

2    精神状态分级



□级

0能力完好:总分为0分

1轻度受损:总分为1分

2中度受损:总分2-3分

3重度受损:总分4-6分


3    感知觉与沟通评估


3.1意识水平




□分

0分,神志清醒,对周围环境警觉

1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡

2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)

2.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估



□分

0分,能看清书报上的标准字体

1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体

2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体

3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状

4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动

3.3听力:

若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估

□分

0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音

1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到

3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见

4分,完全听不见

3.4

沟通交流:

包括非语言沟通



□分

0分,无困难,能与他人正常沟通和交流

1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助

2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达

3分,不能表达需要或理解他人的话

3 感知觉与沟通分级

□级

0    能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0

1    轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。

2    中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下。

3    重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项为4,沟通评为3;或昏睡/昏迷



4 社会参与


4.1生活能力




□分

0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务

1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理

2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好

3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱

4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人

4.2工作能力



□分

0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘

3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘

4分,对以往的知识或技能全部磨灭

4.3时间/空间定向





□分

0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位

1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线

2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位

3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位

4分,无时间观念;不能单独外出

4.4人物定向



□分

0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼

1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人

2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分

3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人

4分,只认识保护人,不辨熟人和生人

4.5社会交往能力




□分

0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当

1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语

2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗

3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当

4分,难以与人接触

4.6社会参与总分

□分

上述5个项目的分之和

4    社会参与分级



□级

0能力完好:总分0-2分

1轻度受损:总分3-7分

2中度受损:总分8-13分

3重度受损:总分14-20


 

附件3

                 甘肃省老年人能力评估报告


指标分级

日常生活活动:□级

精神状态:□级

感知觉与沟通:□级

社会参与:□级

老年人能力等级标准

0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与分级为01

1轻度失能日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上,或社会参与的分级为2;或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为01

2中度失能日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为12

3重度失能日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3

老年人能力最终等级

0能力完好  1轻度失能  2中度失能  3重度失能           

评估员签名______、_______           日期_____年___月___日

信息提供者签名________           日期_____年___月___日



   


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甘肃省民政厅关于印发《甘肃省养老服务评估暂行办法》的通知

日期:2015-07-21 来源:社会福利和慈善事业促进处

各市(州)民政局、兰州新区社保局、甘肃矿区民政局:

     《甘肃省养老服务评估暂行办法》已经厅务会议审议通过,现印发你们,请结合实际遵照执行。

     附件:1、《甘肃省养老服务评估申报表(样表)》

        2、《甘肃省老年人能力评估表》

        3、《甘肃省老年人能力评估报告》

                        甘肃省民政厅

                          2015年6月15日

 

  

甘肃省养老服务评估暂行办法

第一章    总    则

  第一条    为规范养老服务评估工作,保障老年人养老服务需求,根据《甘肃省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(甘政发〔2014〕50号)和民政部《关于推进养老服务评估工作的指导意见》(民发〔2013〕127号)精神,结合我省实际,特制定本办法。

     第二条    本办法所称养老服务评估,是为了给符合条件的老年人提供特定服务或赋予相应资格等需要,根据老年人的申请,由评估组织或专业人员依据有关标准和规程,对其生理、心理、精神、经济条件和生活状况等进行的综合分析评价工作。

     本办法所称老年人是指年满60周岁及以上的公民。

     第三条    养老服务评估结果可作为政府购买居家养老服务、申请养老服务及护理等补贴、确定照料护理等级、开展健康管理的重要依据。

     第四条    开展养老服务评估,应当坚持权益优先、自愿申请,政府指导、社会参与,客观公正、科学规范的原则。

             

  第二章   评估对象和评估内容

     第五条    具有当地户籍的城乡特困老年人,重度残疾、失独家庭老年人及生活困难的失能、半失能等老年人,享受低保且子女无力赡养及低收入家庭的老年人,重点优抚对象、劳模、老专家等有特殊贡献的老年人,为享受特定服务和获得相应资格,需申请进行养老服务评估。

     第六条    评估内容:

     (一)能力状况。从日常生活活动、精神状况、感知觉与沟通、社会参与4个方面进行综合评估。所需健康体检结果由二级以上医院出具。

     (二)经济状况。家庭经济收入状况的评估,可参照当地“三无”、低保、五保及低收入家庭有关标准进行。

     (三)居住状况。对评估对象居住情况进行调查,了解掌握老年人的生存条件。

     (四)需求状况。对评估对象及其家庭进行调查,以区分其在服务形式和类别上的意愿。

     第七条    评估对象的能力状况依据民政部发布的《老年人能力评估》(MZ/T  039-2013)行业标准进行评价,其经济状况、居住状况及需求状况等方面的评估标准,各地可根据当地财力状况、生活水平、养老资源、服务补贴制度等情况综合制定。               

第三章    评估组织

     第八条    市、县民政部门负责指导、协调本辖区内的养老服务评估工作。

     乡镇政府(街道办事处)应成立相应的评估组织或委托第三方社会组织,具体负责养老服务评估工作。

     第九条    评估组织应由医疗卫生机构、福利机构或社区符合条件的人员组成。评估人员一般不少于5名,其中60%以上的应当具有医学或护理学背景,或获得助理社会工作师、中级养老护理员及以上资格。

第四章    评估流程

     第十条    申请。有养老服务需求的老年人,可向乡镇政府(街道办事处)提出书面或口头申请,并填写《甘肃省养老服务评估申报表》。

     评估申请由老年人本人或者代理人提出,无民事行为能力或者限制民事行为能力的老年人可由其监护人提出,并提交下列资料:

    1、评估申请表;

    2、身份证原件和复印件;

    3、户口薄原件和复印件;

    4、其他可证明身份的材料原件和复印件。

     第十一条    评估。乡镇政府(街道办事处)对申请材料进行审核后,在10个工作日内完成评估。

     每次评估由2名以上评估员同时进行。评估员通过询问被评估者或者照顾者,对申请人身体状况进行逐项评估,最终确定老年人能力等级并形成评估报告。评估结果由评估人员签字确认,同时由信息提供者签名。

     评估一般在固定场所进行,但对于行动不便且无人照料的老年人,应当提供上门服务。

     第十二条    公示。对申请领取养老服务补贴的,评估结果在申请人户籍所在的行政村(社区)张榜公示5个工作日;公示无异议的,将评估意见和有关材料上报县级民政部门审核。申请其他养老服务的评估结果,评估组织和个人不得外泄。

     第十三条    审核。县级民政部门对上报材料行进审核,符合条件的作为提供相关服务或赋予相应资格的依据,并书面告知,不予核准的书面说明理由。县级民政部门认为必要时,可对评估结果进行抽查。

     第十四条    建档。县级民政部门、乡镇政府(街道办事处)应当建立相关档案,建立工作台账,留存备查。               

     第十五条    评估对象或者利害关系人对乡镇政府(街道办事处)评估结果有异议的,可在5个工作日向所在的县级民政部门申请复核。县级民政部门应当在收到申请的5个工作日内联系申请人,约定复核时间、地点及有关事项,并在收到申请的10个工作日内完成复核,将复核结果书面通知申请人。

     县级民政部门可成立评估组织或委托第三方社会组织进行复核。复核结果为最终评估结论。

          

第五章    保障机制

     第十六条    养老服务实行动态评估。老年人在初始评估后,应区别享受服务情况及能力状况,由各地根据实际确定是否进行再次评估及评估时间。若出现特殊情况导致能力发生变化时,应即时进行评估。

     第十七条 各地应通过政府购买服务等方式,建立养老服务评估经费保障机制,评估所需费用可申请列入本级财政预算。 

     第十八条    县级以上民政部门应当组建养老服务评估专家队伍,为评估和复核工作开展技术指导,提供人才支持。乡镇政府(街道办事处)应当加强评估队伍建设,选择责任心强、业务素质过硬的人员参与评估。

     第十九条    县级以上民政部门应建立养老服务评估信息库,实现信息共享和动态管理。加强对评估工作的管理,对评估工作进行抽查,对评估不规范的行为,予以纠正并向社会公开。

第六章    附    则

     第二十条    本办法由省民政厅负责解释。

     第二十一条    本办法自发布之日起施行,有效期两年。

 

 

    

附件 1

            甘肃省养老服务评估申报表(样表)

        填报单位:  市(州)     县(市、区)    镇(街)    村(社区)


姓名


评估原因

接受服务前初评□      接受服务后的常规评估□    状况变化后即时评估□     因评估结果有疑问的复评□ 

性别

    

出生日期

□□□□□□月  □□

身份证号

    □□□□□□□□□□□□□□□□□□

婚姻状况

未婚□    已婚□    丧偶□    离婚□    未说明的婚姻状况□

家庭住址/电话


经济主要来源

退休金/养老金□    子女赡养□    亲友资助□    各类补贴资金□

身份类型

“三无”□    低保□    低保边缘□    “三老”优抚对象□    失独老人□    建国前老党员□    高龄□    孤寡□    空巢□    百岁老人□    其他□

居住状况

独居□    与配偶/伴侣居住□    与子女居住□    与父母居住□    与兄弟姐妹居住    与其他亲属居住□    与非亲属关系的人居住□    养老机构□

医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险    城镇居民基本医疗保险    新型农村合作医疗    贫困救助  商业医疗保险    全公费    全自费     其他     

重大疾病


身体状况

正常□     半失能(智)□       完全失能(智)□

申请服务

根据各地提供的服务项目自行确定。

评估结论

村(社区)负责人签字:       (盖章)   年  月  日

经核对信息、实地查看及评估,该老年人能力最终等级评估为□能力完好、□轻度失能、□中度失能、□重度失能。

                       (盖章)

评估员签字:        乡镇(街道)负责人签字:

                  年     月     日                                    

 

县(市、区)民政部门意见:     


               (盖章)   年  月  日


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

                  甘肃省老年人能力评估表


1    日常生活活动


1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程



10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)

5分,  需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)

0分,  需极大帮助或完全依赖他人,或有留置胃管

1.2洗澡

5分,  准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程

0分,  在洗澡过程中需他人帮助

1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等


5分,  可自己独立完成

0分,  需他人帮助

1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带


10分,可独立完成

5分,  需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)

0分,  需极大帮助或完全依赖他人


1.5大便控制


10分,可控制大便

5分,  偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示

0分,  完全失控

1.6小便控制


10分,可控制小便

5分,  偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示

0分,  完全失控,或留置导尿管

1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

10分,可独立完成

5分,  需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)

0分,  需极大帮助或完全依赖他人

1.8床椅转移


□分

15分,可独立完成

10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)

5分,  需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)

0分,  完全依赖他人

1.9平地行走


□分

15分,可独立在平地上行走45m

10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)

5分,  需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)

0分,  完全依赖他人

1.10上下楼梯


□分

10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)

5分,  需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)

0分,  需极大帮助或完全依赖他人

1.11日常生活活动总分

□分

以上10个项目得分之和

1    日常活动分级



□级

0能力完好:总分100分

1轻度受损:总分61-99分

2中度受损:总分41-60分

3重度受损:总分≤40分


2    精神状态评估


2.1认知功能





测验

“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗

(1)画钟测验:“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10点45分






(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”

答:_______、________、________(不必按顺序)

□分

0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词

1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词

2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆

2.2攻击行为


□分

0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)

1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为

2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为

2.3抑郁症状


□分

0分,无

1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分,有自杀念头或自杀行为

2.4 精神状态总分

□分

上述3个项目得分之和

2    精神状态分级



□级

0能力完好:总分为0分

1轻度受损:总分为1分

2中度受损:总分2-3分

3重度受损:总分4-6分


3    感知觉与沟通评估


3.1意识水平




□分

0分,神志清醒,对周围环境警觉

1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡

2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)

2.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估



□分

0分,能看清书报上的标准字体

1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体

2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体

3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状

4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动

3.3听力:

若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估

□分

0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音

1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到

3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见

4分,完全听不见

3.4

沟通交流:

包括非语言沟通



□分

0分,无困难,能与他人正常沟通和交流

1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助

2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达

3分,不能表达需要或理解他人的话

3 感知觉与沟通分级

□级

0    能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0

1    轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。

2    中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下。

3    重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项为4,沟通评为3;或昏睡/昏迷



4 社会参与


4.1生活能力




□分

0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务

1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理

2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好

3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱

4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人

4.2工作能力



□分

0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘

3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘

4分,对以往的知识或技能全部磨灭

4.3时间/空间定向





□分

0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位

1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线

2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位

3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位

4分,无时间观念;不能单独外出

4.4人物定向



□分

0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼

1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人

2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分

3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人

4分,只认识保护人,不辨熟人和生人

4.5社会交往能力




□分

0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当

1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语

2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗

3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当

4分,难以与人接触

4.6社会参与总分

□分

上述5个项目的分之和

4    社会参与分级



□级

0能力完好:总分0-2分

1轻度受损:总分3-7分

2中度受损:总分8-13分

3重度受损:总分14-20


 

附件3

                 甘肃省老年人能力评估报告


指标分级

日常生活活动:□级

精神状态:□级

感知觉与沟通:□级

社会参与:□级

老年人能力等级标准

0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与分级为01

1轻度失能日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上,或社会参与的分级为2;或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为01

2中度失能日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为12

3重度失能日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3

老年人能力最终等级

0能力完好  1轻度失能  2中度失能  3重度失能           

评估员签名______、_______           日期_____年___月___日

信息提供者签名________           日期_____年___月___日