甘肃省民政厅关于印发《甘肃省养老服务评估暂行办法》的通知

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发布时间：2015-07-21

各市（州）民政局、兰州新区社保局、甘肃矿区民政局：

《甘肃省养老服务评估暂行办法》已经厅务会议审议通过，现印发你们，请结合实际遵照执行。

附件：1、《甘肃省养老服务评估申报表(样表)》

　　　 2、《甘肃省老年人能力评估表》

　　　 3、《甘肃省老年人能力评估报告》

　　　　　　　　　　　　　　甘肃省民政厅

　　　　　　　　　　　　 2015年6月15日

甘肃省养老服务评估暂行办法

第一章总则

　　第一条 为规范养老服务评估工作，保障老年人养老服务需求，根据《甘肃省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(甘政发〔2014〕50号)和民政部《关于推进养老服务评估工作的指导意见》（民发〔2013〕127号）精神，结合我省实际，特制定本办法。

第二条 本办法所称养老服务评估，是为了给符合条件的老年人提供特定服务或赋予相应资格等需要，根据老年人的申请，由评估组织或专业人员依据有关标准和规程，对其生理、心理、精神、经济条件和生活状况等进行的综合分析评价工作。

本办法所称老年人是指年满60周岁及以上的公民。

第三条 养老服务评估结果可作为政府购买居家养老服务、申请养老服务及护理等补贴、确定照料护理等级、开展健康管理的重要依据。

第四条 开展养老服务评估，应当坚持权益优先、自愿申请，政府指导、社会参与，客观公正、科学规范的原则。

第二章　评估对象和评估内容

第五条 具有当地户籍的城乡特困老年人，重度残疾、失独家庭老年人及生活困难的失能、半失能等老年人，享受低保且子女无力赡养及低收入家庭的老年人，重点优抚对象、劳模、老专家等有特殊贡献的老年人，为享受特定服务和获得相应资格，需申请进行养老服务评估。

第六条 评估内容：

（一）能力状况。从日常生活活动、精神状况、感知觉与沟通、社会参与4个方面进行综合评估。所需健康体检结果由二级以上医院出具。

（二）经济状况。家庭经济收入状况的评估，可参照当地“三无”、低保、五保及低收入家庭有关标准进行。

（三）居住状况。对评估对象居住情况进行调查，了解掌握老年人的生存条件。

（四）需求状况。对评估对象及其家庭进行调查，以区分其在服务形式和类别上的意愿。

第七条 评估对象的能力状况依据民政部发布的《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）行业标准进行评价，其经济状况、居住状况及需求状况等方面的评估标准，各地可根据当地财力状况、生活水平、养老资源、服务补贴制度等情况综合制定。　　　　　　　　　

第三章评估组织

第八条 市、县民政部门负责指导、协调本辖区内的养老服务评估工作。

乡镇政府（街道办事处）应成立相应的评估组织或委托第三方社会组织，具体负责养老服务评估工作。

第九条 评估组织应由医疗卫生机构、福利机构或社区符合条件的人员组成。评估人员一般不少于5名，其中60%以上的应当具有医学或护理学背景，或获得助理社会工作师、中级养老护理员及以上资格。

第四章评估流程

第十条 申请。有养老服务需求的老年人，可向乡镇政府（街道办事处）提出书面或口头申请,并填写《甘肃省养老服务评估申报表》。

评估申请由老年人本人或者代理人提出，无民事行为能力或者限制民事行为能力的老年人可由其监护人提出，并提交下列资料：

1、评估申请表；

2、身份证原件和复印件；

3、户口薄原件和复印件；

4、其他可证明身份的材料原件和复印件。

第十一条 评估。乡镇政府（街道办事处）对申请材料进行审核后，在10个工作日内完成评估。

每次评估由2名以上评估员同时进行。评估员通过询问被评估者或者照顾者，对申请人身体状况进行逐项评估，最终确定老年人能力等级并形成评估报告。评估结果由评估人员签字确认，同时由信息提供者签名。

评估一般在固定场所进行，但对于行动不便且无人照料的老年人，应当提供上门服务。

第十二条 公示。对申请领取养老服务补贴的，评估结果在申请人户籍所在的行政村（社区）张榜公示5个工作日；公示无异议的，将评估意见和有关材料上报县级民政部门审核。申请其他养老服务的评估结果，评估组织和个人不得外泄。

第十三条 审核。县级民政部门对上报材料行进审核，符合条件的作为提供相关服务或赋予相应资格的依据，并书面告知，不予核准的书面说明理由。县级民政部门认为必要时，可对评估结果进行抽查。

第十四条 建档。县级民政部门、乡镇政府（街道办事处）应当建立相关档案，建立工作台账，留存备查。　　　　　　　　　

第十五条 评估对象或者利害关系人对乡镇政府（街道办事处）评估结果有异议的，可在5个工作日向所在的县级民政部门申请复核。县级民政部门应当在收到申请的5个工作日内联系申请人，约定复核时间、地点及有关事项，并在收到申请的10个工作日内完成复核，将复核结果书面通知申请人。

县级民政部门可成立评估组织或委托第三方社会组织进行复核。复核结果为最终评估结论。

第五章保障机制

第十六条 养老服务实行动态评估。老年人在初始评估后，应区别享受服务情况及能力状况，由各地根据实际确定是否进行再次评估及评估时间。若出现特殊情况导致能力发生变化时，应即时进行评估。

第十七条　各地应通过政府购买服务等方式，建立养老服务评估经费保障机制，评估所需费用可申请列入本级财政预算。　

第十八条 县级以上民政部门应当组建养老服务评估专家队伍，为评估和复核工作开展技术指导，提供人才支持。乡镇政府（街道办事处）应当加强评估队伍建设，选择责任心强、业务素质过硬的人员参与评估。

第十九条 县级以上民政部门应建立养老服务评估信息库，实现信息共享和动态管理。加强对评估工作的管理，对评估工作进行抽查，对评估不规范的行为，予以纠正并向社会公开。

第六章附则

第二十条 本办法由省民政厅负责解释。

第二十一条 本办法自发布之日起施行，有效期两年。

附件 1

甘肃省养老服务评估申报表(样表)

填报单位：　市（州）县（市、区）镇（街）村（社区）

姓名
评估原因	接受服务前初评□ 　　接受服务后的常规评估□ 　状况变化后即时评估□ 　因评估结果有疑问的复评□
性别	男□ 女□
出生日期	□□□□年□□月 □□日
身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况	未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离婚□ 未说明的婚姻状况□
家庭住址/电话
经济主要来源	退休金/养老金□ 子女赡养□ 亲友资助□ 各类补贴资金□
身份类型	“三无”□ 低保□ 低保边缘□ “三老”优抚对象□ 失独老人□ 建国前老党员□ 高龄□ 孤寡□ 空巢□ 百岁老人□ 其他□
居住状况	独居□ 与配偶/伴侣居住□ 与子女居住□ 与父母居住□ 与兄弟姐妹居住□ 与其他亲属居住□ 与非亲属关系的人居住□ 养老机构□
医疗费用支付方式	城镇职工基本医疗保险□ 城镇居民基本医疗保险□ 新型农村合作医疗□ 贫困救助□　商业医疗保险□ 全公费□ 全自费□ 　其他□
重大疾病
身体状况	正常□　　　　半失能（智）□　　　完全失能（智）□
申请服务	根据各地提供的服务项目自行确定。
评估结论	村（社区）负责人签字：　　　（盖章）年　月　日
	经核对信息、实地查看及评估，该老年人能力最终等级评估为□能力完好、□轻度失能、□中度失能、□重度失能。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）评估员签字：　　　　　　　乡镇（街道）负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
	县（市、区）民政部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　年　月　日

附件2

甘肃省老年人能力评估表

1 日常生活活动

1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程	□分	10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
		5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
		0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管
1.2洗澡	□分	5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
		0分，在洗澡过程中需他人帮助
1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等	□分	5分，可自己独立完成
		0分，需他人帮助
1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带	□分	10分，可独立完成
		5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
		0分，需极大帮助或完全依赖他人
1.5大便控制	□分	10分，可控制大便
		5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
		0分，完全失控
1.6小便控制	□分	10分，可控制小便
		5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
		0分，完全失控，或留置导尿管
1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水	□分	10分，可独立完成
		5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
		0分，需极大帮助或完全依赖他人
1.8床椅转移	□分	15分，可独立完成
		10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
		5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
		0分，完全依赖他人
1.9平地行走	□分	15分，可独立在平地上行走45m
		10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
		5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
		0分，完全依赖他人
1.10上下楼梯	□分	10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
		5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
		0分，需极大帮助或完全依赖他人
1.11日常生活活动总分	□分	以上10个项目得分之和
1 日常活动分级	□级	0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分61-99分 2中度受损：总分41-60分 3重度受损：总分≤40分

2 精神状态评估

2.1认知功能	测验	“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
		(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”
		(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序）
	□分	0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
		1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
		2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
2.2攻击行为	□分	0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
		1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
		2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
2.3抑郁症状	□分	0分，无
		1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
		2分，有自杀念头或自杀行为
2.4 精神状态总分	□分	上述3个项目得分之和
2 精神状态分级	□级	0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分

3 感知觉与沟通评估

3.1意识水平	□分	0分，神志清醒，对周围环境警觉
		1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
		2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
		3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
2.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估	□分	0分，能看清书报上的标准字体
		1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
		2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
		3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
		4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
3.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估	□分	0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
		1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
		2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
		3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
		4分，完全听不见
3.4 沟通交流: 包括非语言沟通	□分	0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
		1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
		2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
		3分，不能表达需要或理解他人的话
3 感知觉与沟通分级	□级	0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。 2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项为4，沟通评为3；或昏睡/昏迷

4 社会参与

4.1生活能力	□分	0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
		1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
		2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
		3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
		4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人
4.2工作能力	□分	0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
		1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
		2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
		3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
		4分，对以往的知识或技能全部磨灭
4.3时间/空间定向	□分	0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
		1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
		2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
		3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
		4分，无时间观念；不能单独外出
4.4人物定向	□分	0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
		1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
		2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
		3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
		4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
4.5社会交往能力	□分	0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
		1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
		2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
		3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
		4分，难以与人接触
4.6社会参与总分	□分	上述5个项目的分之和
4 社会参与分级	□级	0能力完好：总分0-2分 1轻度受损：总分3-7分 2中度受损：总分8-13分 3重度受损：总分14-20分

附件3

甘肃省老年人能力评估报告

指标分级	日常生活活动：□级	精神状态：□级
	感知觉与沟通：□级	社会参与：□级
老年人能力等级标准	0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。 1轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。 2中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。 3重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。
老年人能力最终等级	0能力完好　 1轻度失能　 2中度失能　 3重度失能　　　 □
评估员签名______、_______　　　　　　　日期_____年___月___日信息提供者签名________　　　　　　　　　日期_____年___月___日

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